最新臨床指南分享清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議（節(jié)選）
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組

　　中國每5個(gè)成年人中有1人患有心腦血管疾病。與西方國家不同，中國卒中的比例明顯增高，是心肌梗死的5倍。高血壓是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素。我國資料顯示，高血壓對中國人群心血管疾病的影響遠(yuǎn)大于其他危險(xiǎn)因素，是我國人群發(fā)生心血管事件首要危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立致病的相對危險(xiǎn)為3.4，人群歸因危險(xiǎn)百分比高達(dá)35%。對高血壓的有效管理是降低心腦血管疾病發(fā)病的重要手段。

　　目前血壓管理已從傳統(tǒng)關(guān)注降壓的“量”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亟祲旱摹百|(zhì)”。清晨血壓管理是進(jìn)入血壓管理時(shí)代的標(biāo)志之一。隨著我國居民生活水平的提高、全民健康教育的開展和家庭自測血壓的普及，對清晨血壓的管理已成為可能。本指導(dǎo)建議旨在規(guī)范清晨血壓管理，提高醫(yī)生對清晨血壓的認(rèn)識，更有效指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范的自我血壓監(jiān)測，從而降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減緩并逆轉(zhuǎn)中國心腦血管事件持續(xù)高發(fā)趨勢。　

　　清晨是心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段，猝死、心肌梗死和卒中等發(fā)病高峰均在覺醒前后4-6h。缺血性卒中在清晨時(shí)段的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)在上午7:00-9:00間比其他時(shí)段增加70%。清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素。因此有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義。

　　一、清晨血壓與靶器官損害

　　清晨血壓與動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚相關(guān)。研究顯示，清晨6:00-10:00間收縮壓每增加10mmHg，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加17μm（95%CI3-31μm，P=0.018）在101例來自同一社區(qū)年齡≥50歲人群中，研究顯示，清晨高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的相對風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。

　　清晨血壓與腎臟損害也密切相關(guān)。一項(xiàng)納入170例正在接受降壓治療的2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，清晨血壓升高患者糖尿病腎病發(fā)生明顯高于非清晨血壓升高患者（44%比0，P＜0.01），糖尿病腎病與家庭測量的清晨收縮壓相關(guān)，而與診室收縮壓無關(guān)聯(lián)。

　  二、清晨血壓與心腦血管事件

　　血壓晨峰與心腦血管事件相關(guān)。一項(xiàng)包括中國人群在內(nèi)的多種族人群研究中，共納入5645名研究對象，平均隨訪11.4年，當(dāng)血壓晨峰≥37.0mmHg時(shí)，冠狀動(dòng)脈事件增加45%（P＜0.05），所有心血管事件增加30%（P＜0.05），全因死亡增加32%（P＜0.01）。一項(xiàng)平均隨訪3.5年的隊(duì)列研究顯示，基線收縮壓晨峰每增高10mmHg,卒中風(fēng)險(xiǎn)增加22%，血壓晨峰對事件的預(yù)測作用獨(dú)立于年齡和24h平均收縮壓。而在日本進(jìn)行的平均隨訪10年的Ohashama研究中，血壓晨峰增高也與出血性卒中相關(guān)。

　　清晨血壓同樣對事件有預(yù)測價(jià)值。一項(xiàng)納入519例老年高血壓患者的前瞻性研究中，平均隨訪41個(gè)月，共發(fā)生44例卒中事件。對比分析24h平均血壓、診室血壓、覺醒血壓（覺醒前2h平均血壓）、清晨血壓（覺醒后2h平均血壓）、夜間血壓（睡前2h平均血壓）和睡眠期間的平均血壓，結(jié)果顯示清晨血壓是卒中事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子，清晨血壓每增高10mmHg,卒中風(fēng)險(xiǎn)增加44%（P＜ 0.0001）。一項(xiàng)包括1789例40歲以上人群、平均隨訪6.6年的前瞻性隊(duì)列研究則發(fā)現(xiàn)，覺醒后1h內(nèi)測量的家庭血壓比體檢血壓對心血管死亡具有更高預(yù)測價(jià)值。家庭自測收縮壓每升高1mmHg,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.1%（P＜0.05）。另外，在一項(xiàng)隨訪6年的糖尿病患者研究中，與清晨血壓正常組相比，清晨血壓增高組大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加 3.85倍（95%CI1.23-19.3，P=0.02）。

　  三、清晨血壓的治療

　　清晨血壓控制情況不佳除了清晨血壓過度升高自身的病理生理學(xué)原因外，更多是血壓管理不善所致，如果選用了短效藥物進(jìn)行降壓治療，會(huì)出現(xiàn)藥物性血壓波動(dòng)過大；若選用長效但實(shí)際上療效不足以覆蓋24h的降壓藥物，也無法控制24h血壓。因此合理規(guī)范化使用降壓藥物是有效管理好清晨血壓的關(guān)鍵。

　　清晨血壓治療的方案選擇應(yīng)遵循以下原則：

　?。?）使用半衰期24h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24h的血壓藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；

　　（2）使用安全可長期堅(jiān)持使用并能控制每一個(gè)24h血壓的藥物，提高患者的依從性；

　?。?）對于單純清晨高血壓者，也可調(diào)整服藥時(shí)間；

　?。?）使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。

 

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